腎海探驪論壇(第5期) 腎性水腫的中西醫結合診斷與治療

腎海探驪論壇(第5期)

腎性水腫的中西醫結合診斷與治療

腎性水腫是腎臟疾病最常見的臨牀表現,其臨牀特點是首先發生在組織鬆弛部位,如眼瞼、或顏面的水腫,然後發展到足踝部、下肢,甚至波及全身,並可出現腹水、胸水等;同時伴有蛋白尿,並常伴隨血尿、高血壓等其他腎臟病的表現。儘管腎性水腫的程度與腎臟病變的嚴重程度不成正比,臨牀上水腫的輕重也不能作為判斷腎臟病預後的主要指標,但嚴重的水鈉瀦留可引起心功能衰竭、急性肺水腫等急性危重併發症。合理的中西醫治療對腎性水腫有較好的療效,但對於一些頑固性腎性水腫,治療仍頗為棘手。並且在腎臟病臨牀上還存在用藥不規範、辨治不準確和藥物的毒副作用等諸多問題。鑑此,本期論壇特邀請首都醫科大學附屬北京安貞醫院諶貽璞教授,杭州市中醫院陳洪宇教授,首都醫科大學附屬北京中醫醫院劉寶利教授,北京中

醫藥大學東直門醫院劉玉寧教授、周靜威教授、劉偉敬副教授等腎病

領域中西醫結合的專家對腎性水腫的中西醫結合診斷與治療進行深入交流。

腎性水腫的臨牀特點及發病機制

諶貽璞教授對腎性水腫的臨牀特徵強調以下兩點:一是腎性水腫屬於可凹性水腫,主要表現為眼瞼、下肢等皮下疏鬆組織的水腫,多為雙側對稱性出現,嚴重時可出現體腔積液,且往往先出現腹水,後見雙側胸水。二是腎性水腫消退時,皮下水腫與胸、腹水幾乎同步消散。此外,諶教授提出腎性水腫臨牀診斷上三個值得我們關注的問題。第一,下肢不對稱性水腫要考慮是否腎病綜合徵時的血液高凝狀態導致了粗腿一側的下肢靜脈血栓。第二,單側胸水,如先出現大量腹水,後見右側胸水,且為漏出液,則可能是由於腹水張力過大,通過橫膈裂孔(食道裂孔、主動脈裂孔或下腔靜脈裂孔)進入胸腔,可以通過注射美蘭或核素進一步證實。若無明顯腹水即出現單側胸水,尤其發生在左側時,要首先考慮並非腎性水腫引起,例如系統性紅斑狼瘡患者,胸水即可能是狼瘡性漿膜炎所致;對於很多使用免疫抑制劑的腎病綜合徵患者,要考慮合併結核性胸膜炎的可能,此時應進一步做胸水穿刺取樣檢驗。第三,腎性水腫經治療後皮下水腫消散而腹水持續存在,若非併發肝硬化腹水,就要考慮腎病綜合徵高凝狀況已導致下腔靜脈血栓形成。此時,雙下肢水腫也無法消散。慢性血栓會形成側支循環,出現腹壁靜脈曲張,其血流方向與肝硬化不同,臍上下的腹壁靜脈血流都自下而上流動。

腎性水腫、尤其是腎病綜合徵水腫的發生,諶教授提出主要存在兩種機制。一是血容量不足的低充盈機制。因為腎病綜合徵時大量蛋白尿造成低蛋白血癥,致使血漿膠體滲透壓降低,水分進入組織間隙甚至體腔,從而產生皮下水腫及腹水、胸水。而血容量不足,還能反饋刺激醛固酮及抗利尿激素分泌,加重水鈉瀦留及水腫。大約三分之一的腎病綜合徵患者是低血容量性水腫。二是血容量增加的高充盈機制。臨牀上也出現腎性水腫,但血容量不低,反而增高。這主要是由腎臟本身的瀦鈉機制引起,此機制未完全明白,可能與某些神經體液介質的調節紊亂相關。腎臟鈉瀦留,可導致血容量增加,繼而滲出形成水腫。約有四分之一的腎病綜合徵患者可歸為此類。剩下的三分之一略多的腎病綜合徵患者,則血容量正常。因此,諶教授強調,對於腎性水腫、尤其是腎病綜合徵的水腫,首先要判斷血容量狀態,才能更準確地制定治療方案。

腎性水腫的中醫病因病機

腎性水腫在祖國醫學裏面可歸為“水氣病”的範疇。陳洪宇教授認為腎性水腫多與臟腑失司有關,尤以肺脾腎三髒為最。急性期多以外邪犯肺為主,肺失宣降,水道不通,泛溢肌膚,發為水腫;慢性期多以正虛為主,常有脾腎虛損,其本質為陽虛水停。慢性腎病的水腫常為虛、瘀、濕並存,本病以正虛為主,肺脾腎三髒失功為本,水濕、瘀血阻滯為標,表現為虛實夾雜的病理過程。而肝腎之陰,又互為生長;且肺脾腎相互為用,均賴肝之疏泄。疏泄正常,氣機暢行,水液升降出入正常;若氣機鬱結,水濕停留氾濫肌膚則發水腫。因此水腫病雖然“其本在腎,其末在肺,其制在脾”,但治療亦應重視肝臟的調治,首當疏利,冀其肝得疏、氣得行、血得活、脾得運、腫得消,不利水而水自利矣。另有風邪擾腎及風濕合邪擾腎,發為水腫。風,為百病之長,易挾它邪而致病。水腫病本濕重,風濕合邪內擾於腎,干擾腎之封藏、開闔、主水等功能,致使水液瀦留,氾濫肌膚,導致水腫。

周靜威教授強調水腫是一個症狀、體徵而非一種病,不同的疾病中均可見到。古人認為,各種原因引起的水腫都是肺脾腎功能失調,三焦水道失暢,膀胱開闔失司所致。現代醫學認為,水腫與血漿膠體滲透壓、毛細血管通透性、毛細血管靜水壓、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活等有關。

劉偉敬副教授指出氣行則水行,水腫是全身氣化功能障礙的一種表現,其基本病機為肺失通調,脾失轉輸,腎失開闔,三焦氣化不利。《黃帝內經·太陰陽明論》雲:“飲入於胃,遊溢精氣,上輸於脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行,合於四時五藏陰陽,揆度以為常也。”表明人體水津輸布代謝的過程中任何一個環節出現問題,都會導致水液停聚,產生水腫等系列表現。水腫的病位主要在肺脾腎並累及三焦,而關鍵在腎。

劉玉寧教授談到水腫是腎臟病常見的臨牀表現,中醫將其作為一個獨立的疾病來認識,《黃帝內經》中稱其為“水”,並根據不同症狀分為風水、石水和湧水。在水腫的成因上重視外感風邪致病,如《內經》説:“勇而勞甚則腎汗出,腎汗出逢於風,內不得入於藏府,外不得越於皮膚,客於玄府,行於皮裏,傳為胕腫,本之於腎,名曰風水。”強調體勞或房勞太過,汗出時風邪從玄府侵入,以致汗孔驟閉,汗液外不得排泄於皮膚,內不能自還於臟腑,從而與外來之風相搏,風鼓則水湧,浸淫於皮膚分肉之間,甚則停聚於胸腹腔之中,而形成水腫。同時,《素問》又有:“三陰結謂之水”之説,《醫門法津》釋曰:“三陰者,手足太陰脾肺二髒也,胃為水穀之海,水病莫不本之於胃,經乃以屬於脾肺者,何耶?使足太陰脾足以輸水精於上,手太陰肺足以通調水道於下,海不揚波矣。惟脾肺二髒之氣結而不行,後乃胃中之水日蓄,浸灌表裏,無所不到也,是則脾肺之氣不可伸也。”明確指出太陰氣結,脾肺功能失調,氣機失暢,氣不化水則水液停聚則可發生水腫。仲景稱水腫為水氣病,重在強調水氣失調是腎性水腫發生的重要病機。同時,劉教授又強調腎臟的陰陽失調,開闔失常是水腫發生首當重視的方面,腎氣從陽則開,若腎陽虧虛,腎之氣化失常,腎關闔而不開,以致聚水而發為水腫。或腎陰虧虛,腎關之竅機失潤,關門不利,亦可水聚為腫。此外,劉教授認為腎病綜合徵常常會出現血液之粘、濃、凝、聚,以致“血不利則為水”(《金匱要略》),從而導致血病及水,而引發水腫。

腎性水腫的治療

諶貽璞教授結合腎性水腫的發病機制,從判斷血容量、擴容及利尿三個方面介紹了西醫治療措施。腎性水腫的治療,首先當辨明患者的血容量狀態。低血容量患者需要給予擴容治療,如不擴容只一昧加大袢利尿劑劑量,非但不能提升利尿效果,還可能造成腎臟損害。高血容量患者如果盲目擴容,則可能誘發心力衰竭,且過頻地輸注血漿及其代用品還可能導致急性腎損傷。如何評估患者血容量狀態呢?諶教授介紹了以下幾個判斷血容量不足的臨牀實驗室指標:直立位心率增快(>10次/分),尿比重升高(>1.020),鈉排泄分數降低(FENa<1),跨腎小管鉀梯度升高(TTKG>60%),以及尿素氮/血肌酐比值升高(血清肌酐及尿素氮的單位均為mg/dl時,比值>20)等。他們的團隊還從中篩選出瞭如下四個高度可靠的判斷低血容量的指標組合:①直立位心率增快+FENa降低+BUN/SCr升高;②FENa減低+BUN/SCr升高+尿比重升高;③直立位心率增快+TTKG升高+BUN/SCr升高;④直立位心率增快+FENa降低+TTKG升高。諶教授強調檢測鈉排泄分數(FENa=UNa+×SCr/SNa+×UCr×100%)及跨腎小管鉀梯度[TTKG=UK+/(UK++UNa+)×100%] 時,要注意排除利尿劑的干擾,至少要停用利尿劑24小時才做上述參數的檢驗。

其次,對具有低血容量的水腫患者,要進行合理的擴容治療。擴容藥物主要有血漿製品(血漿、白蛋白)及血漿代用品(右旋糖酐)。在使用血漿代用品右旋糖酐時應遵從以下用藥原則:(1)選用分子量40kd的低分子右旋糖酐,它既能增加血漿膠體滲透壓,進行擴容,又能發揮滲透性利尿作用,排出多餘水分。(2)要使用不含氯化鈉的右旋糖酐,即右旋糖酐葡萄糖注射液,以免鈉入量增加影響利尿效果。(3)尿量少於400ml/d的患者應避免使用血漿代用品,以防其參與管型形成,堵塞及損傷腎小管,導致急性腎衰竭。(4)存在心功能不全的患者擴容需謹慎。用法一般為250~500ml靜脈滴注,最多每週2~3次,有效者可以用1~2周,無效者及時停用。在擴容效果方面,右旋糖酐優於等容量的血漿。而羥乙基澱粉如賀斯、萬汶及706代血漿均只有含氯化鈉的製劑,故不適於腎病水腫的擴容治療。血漿製品包括冰凍血漿和白蛋白,在臨牀上也常用做擴容藥,但是輸注血漿可能出現過敏反應,並難完全避免病毒傳染,更重要的是血漿製品藥源常十分緊張。因此,諶教授認為在血漿製品藥源困難時,可儘量選用血漿代用品,不過如下兩種情況例外:(1)應用血漿代用品存在禁忌證時,例如尿量<400ml/d或對右旋糖酐過敏;(2)血漿白蛋白<20g/L且擬用呋塞米利尿時,呋塞米的藥物結合蛋白是白蛋白,先輸入白蛋白,再靜脈給予呋塞米,既可以擴容,又能使呋塞米發揮最佳利尿效果。用法一般是血漿200ml或白蛋白溶液5~10g靜脈點滴。諶教授特別強調,在用血漿製品擴容時,一定要避免過頻過久使用,否則可能引起“蛋白超負荷腎病”:(1)輸注的血漿或白蛋白會在24~48小時內從腎小球濾過丟失,此過程即能加重腎小球內“三高”(高壓、高灌注及高濾過),造成腎小球足細胞及濾過屏障損傷,加重蛋白尿。(2)近端腎小管上皮細胞大量回吸收濾過的蛋白,即能導致細胞自身損傷,出現嚴重空泡變性(光鏡下呈“臘腸樣”外觀),誘發急性腎損害。這種腎小管損傷一旦出現,常需數月時間才能完全恢復。(3)在理論上,過頻過久的輸注血漿製品還能促進腎間質纖維化。血漿代用品是否也會引起上述各種腎損害?欠詳,不過臨牀上已觀察到過頻輸注右旋糖引起的近端腎小管“臘腸樣”空泡變性(腎穿刺活檢病理證實)及急性腎損害病例。

第三,要合理使用利尿劑。高血容量或血容量正常的腎性水腫患者可直接應用利尿劑,而低血容量患者常需在擴容治療後應用利尿劑。臨牀常用的利尿劑有三類:袢利尿劑,噻嗪類/噻嗪樣利尿劑,以及保鉀利尿劑(包括醛固酮拮抗劑),這些藥物均是通過減少腎小管的鈉重吸收而產生利尿效應,所以臨牀應用時必須嚴格限鹽至每天3g以下。諶教授強調,在應用袢利尿劑時有如下四點注意事項:(1)口服利尿效果差。因為口服呋塞米僅50%、布美他尼及托拉塞米也只80%能被消化道吸收,腎病綜合徵時消化道黏膜水腫,藥物吸收更差,所以嚴重水腫時要靜脈給藥。(2)袢利尿劑的半衰期及持續作用時間均較短,應用時一定要注意給藥方式。主張先從靜脈點滴的小壺給一次負荷量(如呋塞米40mg),然後再持續靜脈點滴(如呋塞米每小時5~10mg泵入),以保持髓袢的藥物濃度始終超過利尿閾值,發揮持續利尿效應。應避免彈丸式給藥,因為給藥間期的髓袢藥物濃度過低,髓袢會出現鈉重吸收 “反跳”(利尿後鈉瀦留),減弱利尿效果。(3)靜脈袢利尿劑應與抑制遠端腎單位鈉重吸收的口服利尿劑合用。使用袢利尿劑後,遠端腎小管及集合管對鈉的重吸收會顯著增強,使袢利尿劑效果下降,所以應輔以作用於遠端腎單位的藥物以抑制鈉重吸收。(4)在用量方面可逐漸加量至最大許可量。呋塞米的最大劑量為200mg/d,托拉塞米為100mg/d,布美他尼為5mg/d。如果達到最大許可量仍無利尿效果則為利尿劑抵抗,繼續增加用量不僅難以增加利尿效果,反而會刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統及交感神經,造成腎血管收縮,出現急性腎損害。

最後,諶教授強調了腎性水腫治療過程中一些需要注意的問題:(1)進行利尿消腫治療時要嚴格限鹽(<3g/d),如果水腫不是極其嚴重,不應該限制液體入量。(2)對於無腔靜脈血栓併發症的腎病綜合徵患者一般不做放腹水治療,更不必做抽胸水治療。(3)藥物利尿效果不佳時,可以採用血液淨化超濾脱水治療(血容量不足者,可輸注血漿或白蛋白擴容後再超濾脱水)。(4)最佳利尿治療效果為每天體重減少0.5~1kg,應避免脱水太快誘發電解質紊亂、血栓栓塞等併發症。

中醫治療方面,陳洪宇教授根據其多年臨牀經驗,總結出腎性水腫治療八法:(1)限鹽法:鹽入腎,其性濡潤,可致水濕內生而加重水腫。《備急千金要方·水腫第四》:“大凡水病難治,瘥後特須慎於口味。又復病水人多嗜食不廉,所以此病難愈也”,宜“始終一切斷鹽”。臨牀中尤其需要注意中藥的炮製方法,儘量避免使用鹽炒藥物,而以生炒代替。(2)發汗法:主要用於中醫辨證屬風水者,多見於急性腎炎初發階段,往往原有證候的基礎上兼挾外邪,使肺氣失宣,不能通調水道、下輸膀胱,發生水液瀦留,溢於肌膚髮為水腫,此時多伴見畏寒、發熱、咳嗽等症,常用方劑:以風寒為主者有麻杏五皮飲、麻附五皮飲;以風熱為主者有越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯;熱毒為主用普濟消毒飲加減。要注意中病即止,防止汗出太過,保證用藥安全。(3)利尿法:即《內經》記載的治療實證水腫的三大法則之一“潔淨府”。《金匱要略》也有“諸有水者,腰以下腫,當利小便”。常用藥物有豬苓、茯苓、薏苡仁、玉米鬚、車前子、通草等;常用方劑有八正散、五苓散,如有氣滯則用導水茯苓湯化裁。(4)攻逐法:古人治腫,微則分利,甚則攻逐。水腫攻逐法,就是小便不通、通大便,使水分從腸道而出,間接達到消腫的一種方法,主要用於利尿無效而形氣實、水濕壅塞三焦者,屬於急則治標之法。常用中藥有大黃、甘遂、巴豆等,現在從用藥安全性考慮,此法已鮮用。(5)實脾法:脾為中土,運化水濕,若脾氣虛弱則運化失常、水溢肌膚,兼有神疲肢倦、脘腹脹滿等。脾虛諸證,治宜實脾、行氣、化濕,常用實脾飲加減,且多配合玉屏風散益氣固衞,減少外邪感染,避免腎性水腫的反覆發作。(6)益腎法:益腎是治療腎性水腫的關鍵之一,有温腎化氣和滋腎化陰二法。陰中無陽,則氣不能化,所以水道不通,溢而為腫,温腎化氣代表方劑為濟生腎氣湯、真武湯;滋腎化陰代表方有豬苓湯。如果腎失封藏,精微下陷,合併低蛋白血癥,可以在益腎方中加入一些血肉有情之品,如龜板、阿膠,能夠較好的提升血漿蛋白,也間接起到擴容、消腫的作用。(7)行瘀法:瘀血病機在腎性水腫的發生發展中貫穿始終,《素問》就有“孫絡水溢,則經有留血”。對於腎性水腫瘀血證的治療,分為活血、逐瘀、消癥三個層次。瘀血輕證,則選當歸、丹蔘等暢調血行,通絡和脈;瘀血較重,多用桃仁、水蛭、地龍、大黃等藥逐瘀;腎病水腫日久,就需要三稜、莪術、海藻、鱉甲等軟堅消癥散結。另外積雪草也具有良好的祛瘀通絡、活血破血之功,王永鈞老先生用其組成的複方積雪草方療效頗佳。(8)祛風法:此法為王老創立的風濕致腎病理論指導下所形成。風能攜濕致病、而祛風藥能勝濕治病。《金匱要略》論治水腫,曾風濕、風水並提,以後温病醫家治濕,也有主張:“以苦辛寒治濕熱,以苦辛温治寒濕,概以淡滲佐之,或加風藥”。腎性水腫常用的祛風藥有漢防己、豨籤草、穿山龍、青風藤等,常用組方有防己黃芪湯、防己地黃湯等。現代研究也證明漢防己的有效成分漢防己甲素,具有良好的抗風濕、抗纖維化、降壓、利尿通絡之功效。此外,外治法發汗利水也頗有成效,如茯苓、木瓜等中藥露頭藥浴治療,可以疏通經絡、開發腠理,汗出而水腫消退;中藥腿浴,可減輕局部下肢浮腫;芒硝外敷,也有減輕局部水腫的作用。

周靜威教授提出目前中醫治療水腫已見成效,但從中西醫的蓬勃發展來看,還需要精準醫療,以及辨病、辨證相結合,共同制定中醫的治療方案。腎病水腫中,不同病理類型的腎病,其水腫的特點也不同。微小病變腎病,一般水腫程度較重,起病較急,治療後又可迅速消腫,具有中醫“風”的特性,治療多采用提壺揭蓋的思路,以宣肺利水。周教授還強調治療腎性水腫,不要忽略飲食療法。很多水腫的患者存在嚴重的低蛋白血癥,可配合食用黃芪鯉魚湯以提升血漿白蛋白,不僅有利於水腫的治療,對減少併發症,提高生活質量也大有裨益。

劉寶利教授主要從經方解表辨治水飲病的角度分享其臨牀感悟。劉教授首先介紹胡希恕老先生的臨證思路,胡老認為六經辨證的核心來自八綱,主要就是辨病位(表、裏、半表半里)和辨病性(寒熱虛實陰陽,其中陰陽為總綱)。臨牀中一個複雜的腎病水腫患者,不但有表證,還常有腹脹、納差、大便不成形等裏證,所以治療也是從表、從裏或表裏同治。但無論在表還是在裏,重要的是辨病性是陽證還是陰證。根據多年觀察和臨牀實踐,發現腎病水腫陰證居多,以少陰太陰合病為主。《靈樞》認為“少陰屬腎,腎上連肺”,所以少陰治療應肺腎同治;太陰在脾,太陰治脾,所以陰證水腫通常肺脾腎同治。方選麻黃附子湯合腎着湯,麻黃宣肺,附子温腎,乾薑健脾,體現了肺脾腎同治,配合茯苓、白朮利水,是謂標本同治。許家棟老先生則認為辨虛實更重要,他從張仲景《金匱要略》的痰飲病和水氣病立論,認為淡飲為本,溢飲為標,隨病邪由表入裏,表現出風水、裏水、皮水的不同。痰飲是四飲(痰飲、懸飲、溢飲和支飲)的總稱,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲,也稱為淡飲;飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲,臨牀中腎病水腫多認為是溢飲。水腫在表,可從表論治,如果合併裏虛寒的太陰病,則用附子,合併裏實熱的陽明病,選用越婢湯加石膏。溢飲又分為中風和傷寒。傷寒表實以解表散寒為主,中風表虛常表寒兼裏虛津液匱乏,治則實以麻黃,麻黃附子湯合腎着湯;虛以黃芪,防己黃芪湯或防己茯苓湯。虛實互見,則用防己黃芪大豆湯,温陽解表,發越水氣。

劉偉敬副教授結合腎性水腫的病因病機,提出自己的中醫辨證治療思路。首先,水腫辨證應以臟腑為綱,從肺、脾、腎三髒着手論治。他提及“治肺當宣、治脾當化、治腎當温”的總綱,同時兼以疏利三焦,化氣利水。其次,腎性水腫臨證需辨病分型。腎病綜合徵、IgA腎病、糖尿病腎病、慢性腎衰等多種腎臟疾病均會出現不同程度的水腫,臨牀上我們需辨病施治。例如膜性腎病多發於肺系,涉及肺脾腎三髒,以肺脾氣虛和脾腎陽虛證為主。對於肺脾氣虛型,常用昇陽益胃湯或小青龍湯合苓桂術甘湯以肺脾同治。昇陽益胃湯方中重用黃芪,配伍白朮等補益中氣;茯苓、澤瀉利水消腫;柴胡、防風、羌活、獨活升舉清陽,祛風除濕,充分發揮健脾補肺的作用。若有風水、風濕兼表虛證,可選用防己黃芪湯益氣祛風,健脾利水。對於脾腎陽虛為主的水腫,常用真武湯合五苓散以淡滲利濕,温補腎陽。真武湯方中重用附子温腎助陽,化氣行水,白朮、茯苓健脾益氣,利水滲濕,生薑宣肺暖脾,助附子温陽化氣以行水,助術、苓健脾以化濕,諸藥合用,有温陽利水之功。若病程日久,陽虛較重,可加用黃芪、肉桂等補脾益腎,温陽化氣,從而改善水腫症狀。最後,劉教授強調多髒合病應有主次之分,選方用藥應有輕重之別。對於肺脾氣虛且以脾虛為主的水腫,選用七味白朮散益脾生津,取其“培土生金”之意。方中人蔘甘温,益氣健脾養胃,白朮苦温,健脾燥濕,加強益氣助運之力,茯苓甘淡,健脾滲濕,葛根昇陽生津,藿香化温止嘔,木香調理中焦氣機,諸藥共奏健脾祛濕理氣之功。若表虛不固明顯則加用玉屏風散益肺固表、健脾利水。另外,劉教授還分享其使用防己治療腎性水腫的心得,他提及防己辛能行散,苦能降泄,祛風利水消腫之功顯著,劑量可用至30~50g,同時該藥與石膏、桂枝等配伍而成的木防己湯,臨牀用於頑固性水腫療效甚佳。

劉玉寧教授從以下五個方面總結了自己對於水腫的辨證思路:(1)辨外感與內傷。水腫有外感內傷之分,外感多表證、實證;內傷屬裏證、虛證。但若外感日久不愈,可由實轉虛。而內傷長期遷延,則可導致正氣虧虛,易感受外邪,故臨牀上常出現內傷水腫而又感新邪者。(2)辨病性之陰水陽水。一般來説,陽水屬熱、屬實,陰水屬寒、屬虛。對辨識水腫之陰、陽,《丹溪心法》所論最為切要,説:“若遍身腫、煩渴,小便赤澀,大便閉,此屬陽水”;“若遍身腫不煩渴,大便溏,小便少,不赤澀此屬陰水”。但在臨牀中,單純的寒與熱、虛與實極為少見,多數腎性水腫患者常表現為虛實夾雜、寒熱錯雜。例如陽水熱盛傷津,可導致津傷陰虛,從而出現陰虛水熱互結之虛實挾雜之證,可選用仲景豬苓湯以滋陰利水。同時劉教授強調方中阿膠為血肉有情之品,不但具有很好的養陰作用,還有提升血漿蛋白之良效。而對於陰水來説,積水之處,必有伏陽,則可出現水鬱化熱之病理機轉,從而出現水腫之寒熱錯雜之候,治療上可考慮用真武湯加石膏以温腎化飲,兼清鬱熱。(3)辨病位之表裏上下。仲景在《金匱要略》提出“風水、皮水、正水、石水、黃汗”五水之辨,其中風水、皮水病位在表,風水為表中之表,病位在表、在上;皮水為表中之裏,病偏於表,病位可涉及上、下;正水、石水為裏水,病位在裏、在下。裏水又可進一步從五臟發病的機制及證候特點分為五臟水,即心、肝、脾、肺、腎水等。其中在表、在上的水腫多表現為腰以上腫,當用汗法治療;而在裏、在下的水腫則表現為腰以下腫重,當用利小便法,同時結合五臟水之辨,分別給予葶藶大棗瀉肺湯合五苓散以強心利水;越婢湯加減以宣肺行水;參苓白朮湯以崇土製水、柴苓湯以疏肝調水和濟生腎氣丸以温腎化水等。(4)辨水腫的兼證。水腫通常可伴見痰飲、心悸、哮喘、癃閉、關格等症,此時,我們要精準辨證,分清主證與兼證、本證與標證、急證與緩證,遵循疾病的標本緩急來進行治療。(5)辨疾病之傳變,即疾病發生髮展的趨勢。主要從三方面來辨析:首先辨五臟之傳變,《素問》認為:“五臟相通,移皆有次。”臨牀上需要根據五臟所分屬五行的生克乘侮關係,把握五臟病氣之受、傳、舍、死之規律,及時、精準地進行調治;其次辨氣血水之間的相互影響,分清水病及氣、氣病及水,或水病及血等病因病機;最後辨邪正之消長盛衰,辨明疾病處於正盛邪退還是邪盛正衰的階段,進而有效地制定應對措施。總的來説,劉玉寧教授臨牀治療水腫仍要以《素問》“開鬼門、潔淨府、去菀陳莝”為法度,即發汗、利小便和袪瘀血、通大便以推陳致新;同時遵循“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的治療理念,結合臟腑辨治,從一髒着手,或多髒共治,如肺脾同治、脾腎同治、肺脾腎同治等,多方面綜合治療腎性水腫。

本次論壇,專家們針對腎性水腫的臨牀特點、發病機制及中西醫治療思路等進行深入地交流和探討。在腎性水腫的診斷方面,強調要查病探源,並對患者的血容量狀態細加辨識。在西醫治療方面首先要嚴格限鹽,其次重視對因治療,針對腎病水腫的不同發病機制,合理選擇應用擴容及利尿藥物。從中醫學的角度,腎性水腫屬於“水氣病”的範疇,病位涉及肺脾腎及三焦,其基本病機為肺失通調,脾失轉輸,腎失開闔,三焦氣化不利。臨證治療時,總的指導思想是“開鬼門、潔淨府、去菀陳莝”,但需結合實際準確辨證,恰當用藥。本次論壇專家們各抒己見,為腎性水腫的診斷與治療提供了寶貴的經驗,以供臨牀借鑑。

作者:

諶貽璞 首都醫科大學附屬北京安貞醫院腎內科 主任醫師;

陳洪宇 杭州市中醫院腎內科 主任醫蚰;

劉保利 首都醫科大學附屬北京中醫醫院腎內科 主任醫師;

周靜威 北京中醫藥大學東直門醫院腎內科 主任醫師。

通訊作者:

劉玉寧 北京中醫藥大學東直門醫院腎內科 主任醫師;

方敬愛 山西醫科大學第一醫院腎內科 主任醫師;

劉偉敬 北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科學教育部/北京市重點實驗室 副主任醫師。